Sul Decreto Appropriatezza si è detto di tutto e di più e si sono levati i più disparati scudi. Come infermieri, chiamati a dire lo nostra in quanto professionisti della salute, penso che la riflessione che più ci appartiene, e che vorrei condividere con voi, sia quella data da Slow Medicine. "Più che di appropriatezza prescrittiva si dovrebbe parlare di appropriatezza clinica: effettuare la prestazione giusta, in modo giusto, al momento giusto, al paziente giusto". (http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=31733)
Ecco che, in effetti, l'argomento non va nè demonizzato nè banalizzato. Il mondo della salute sarebbe estremamente più semplice se rispondesse pedissequamente alle evidenze scientifiche. Così non è, ed i professionisti sono sempre più plasmabili alle pressioni giocate da una domanda eccessiva ingenerata da fonti mediatiche superficiali e governata da interessi economici o comunque autoreferenziali, in taluni casi, ai professionisti stessi. Così si genera alle volte un sovra utilizzo del sistema, alle volte un sottoutilizzo. Non è quindi nemmeno aggredibile a priori il tentativo di imporre un appropriatezza che eviti una sovra diagnosi e un sovra trattamento pur se dettato da contingenze economiche. Ma gli infermieri come si possono porre nella questione? Su questo trovo una sintonia con quanto scritto dalla collega Gostinelli: "La cosa brutta che accade e per la quale dichiaro solidarietà ai cittadini è che si sta determinando la perdita di un diritto alla salute assoluto per giungere ad uno stato di diritto relativo ( che è una contraddizione) senza mai aver seriamente preso in considerazione i reali fattori sociali,culturali, antropologici , organizzativi e morali che portano a situazioni di spreco o ad atteggiamenti antieconomici."(link: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=31685).
Bisogna direa anche che appropriatezza è una parola su cui svariati ed autorevoli autori hanno provato a dare un senso. Ma il senso più onesto intellettualmente è forse quello dato dal GIMBE: "Un intervento (o servizio o prestazione) sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive assolutamente complementari:
- professionale: se e di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche per le quali e stata dimostrata l’efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici; presuppone il trasferimento delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessario complemento alla Medicina Basata sull’Evidenza (EBM ), ritenuta condizione necessaria ma non sufficiente per una buona medicina; Se viene erogato al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata"
- organizzativa: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriataquantità di risorse (efficienza operativa)." Il concetto reiterato anche in queste parole è quello di un aderenza alle evidenze che è però dichiarato come elemento non sufficiente così come è sottolineata l'analisi del contesto e della persona. Concetti forse per noi assodati ma tanto difficili da far comprendere alla politica e, a onor del vero, sicuramente difficili (diciamo impossibili?) da incasellare. mappare e governare. Vi sarà ben un motivo se si dice che la sanità è fatta dagli operatori sanitari. Perchè questo è, e non è corporativismo o alimentare un ego professionale. E allora è qui che la partita andrebbe giocata: nei mandati professionali e quindi nella deontologia. Quando le leggi tentano di soverchiare la deontologia minano il libero agire intellettuale dei professionisti ma bisogna pur ammettere che la deontologia deve essere meglio esercitata (e pensata) in tutti i livelli e su questo la riforma non può che non passare da noi tutti. Ogni singolo giorno di lavoro tutti i professionisti decidono di agire con appropriatezza oppure no. E, come visto, non si esaurisce nel prescrivere un esame o un farmaco. Si decide l'appropriatezza ogni volta che non utilizziamo un evidenza, ogni volta che non caliamo l'evidenza nella realtà che abbiamo di fronte, ogni volta che pretendiamo di portare innovazione nel momento sbagliato e nel modo sbagliato, ogni volta che diventiamo autoreferenziali e non ragioniamo sugli esiti di salute della persona, ogni volta che non ascoltiamo la diversità o che non proviamo a capire la complessità, ogni volta che non ragioniamo in multi disciplinarietà. Perchè anche quest'ultimo è forse un criterio di appropriatezza professionale inapplicato: il giusto paziente, il giusto momento ma anche il giusto bisogno al giusto professionista. La questione è aperta e non è affatto semplice, perchè non è semplice la sua comprensione.
Nicola Draoli
